Eftirspurn og þörf fyrir geðheilbrigðisþjónustu á Íslandi eykst ár frá ári. Þrátt fyrir sókn í málaflokknum er geta stjórnvalda til að tryggja þá þjónustu sem þörf er á undir væntingum og bið eftir þjónustu almennt of löng og ekki í samræmi við markmið stjórnvalda. Íslensk stjórnvöld skortir yfirsýn um stöðu geðheilbrigðismála en upplýsingar um tíðni og þróun geðsjúkdóma liggja ekki fyrir og ekki hefur farið fram greining á þjónustu og mannaflaþörf Landspítala. Ekki er haldin miðlæg skrá um biðlista og upplýsingar um fjárþörf og raunkostnað geðheilbrigðisþjónustunnar liggja ekki á reiðum höndum. Tölur um óvænt eða alvarleg atvik við veitingu geðheilbrigðisþjónustu eru ekki með góðu móti aðgengilegar og á það einnig við um fjölda kvartana til embættis landlæknis. Þá er skráning á beitingu þvingunarúrræða ekki til staðar. Ríkisendurskoðun telur brýnt að bætt verði úr þessu.
Stefna stjórnvalda og skipulag í geðheilbrigðisþjónustu
Stefna í geðheilbrigðismálum hefur einkum verið sett fram í almennri stefnu fyrir íslenska heilbrigðisþjónustu og með sérstakri stefnu og aðgerðaáætlun í geðheilbrigðismálum tímabilið 2016–20. Var það í fyrsta sinn sem sérstök stefna var sett um geðheilbrigðismál á Íslandi. Áherslur voru einkum á eflingu grunnþjónustu í nærumhverfi, forvarnir og snemmtæka íhlutun.
Heilbrigðisráðuneyti hefur ekki lagt formlegt mat á árangur aðgerðaáætlunarinnar og var eftirfylgni með framgangi hennar ekki markviss að mati Ríkisendurskoðunar. Þá skorti upp á samráð við skráða ábyrgðaraðila. Á heildina litið var árangur aðgerðaáætlunarinnar ófullnægjandi og eru flest vandamál sem voru til staðar þegar stefnan var sett enn við lýði. Helst hefur náðst árangur í að bæta aðgengi að geðheilbrigðisþjónustu í nærumhverfi fólks á heilsugæslum. Takmarkaður árangur náðist í sex af 18 aðgerðum en tólf aðgerðum er lokið að fullu eða eru vel á veg komnar. Heilbrigðisráðuneyti vinnur að nýrri aðgerðaáætlun í tengslum við framtíðarsýn stjórnvalda í geðheilbrigðismálum og telur Ríkisendurskoðun mikilvægt að markmið verði vel skilgreind og raunhæf tímaviðmið sett fyrir framkvæmd aðgerða ásamt skýrri ábyrgðarskiptingu. Ábyrgð á eftirfylgni og mat á árangri þarf einnig að vera markvisst og hluti af sjálfri aðgerðaáætluninni.
Í megindráttum er skipulag geðheilbrigðisþjónustu í samræmi við stefnu stjórnvalda um þrjú þjónustustig og að rétt þjónusta skuli veitt á réttum stað. Það ætti því að vera til þess fallið að stuðla að árangri í málaflokknum. Ákveðnir vankantar eru hins vegar á kerfinu sem draga úr árangri við framkvæmd. Ber þar að nefna manneklu og skort á sérhæfðu starfsfólki, grá svæði og biðlista sem eru landlægir. Skilgreina þarf betur ábyrgðar og hlutverkaskiptingu þjónustuaðila en einnig þarf að auka samvinnu, þverfagleg vinnubrögð og samfellu í þjónustu.
Á síðustu árum hafa verið gerðar nokkrar grundvallarbreytingar sem hafa gefið góða raun þótt enn sé rúm til frekari umbóta. Fyrst ber að nefna að til bóta var að lögfesta skiptingu heilbrigðisþjónustu í 1., 2. og 3. stig, en skýra þarf betur mörkin þar á milli og skilgreina hvaða þjónustu á að veita á hverju stigi. Jafnframt þarf að tryggja betri samfellu og samhæfingu milli þjónustustiga. Skortur þar á gengur gegn ákvæðum laga um heilbrigðisþjónustu sem kveða á um að sjúklingum skuli tryggð samfella í meðferð. Óskýr mörk draga enn fremur úr skilvirkni og árangri heilbrigðisþjónustunnar og geta leitt til sóunar á tíma og fjármunum.
Tilkoma geðheilsuteyma og aukið framboð sálfræðiþjónustu á heilsugæslustöðvum er önnur grundvallarbreyting sem hefur aukið aðgengi að geðheilbrigðisþjónustu á landsvísu. Hún hefur einnig dregið úr álagi á geðdeildir sjúkrahúsanna. Bið eftir þjónustu geðheilsuteyma er þó of löng og anna þau vart álagi. Það er mat þeirra sem starfa á þessum vettvangi að aukin geðheilbrigðisþjónusta á vegum heilsugæslu hafi stórbætt þjónustu við þá sem glíma við geðrænar áskoranir og getur Ríkisendurskoðun tekið undir það. Starfsemin fellur vel að stefnu stjórnvalda um að veita rétta þjónustu á réttum stað og markmiðum um þverfaglega nálgun í geðheilbrigðisþjónustu, sérstaklega þar sem fulltrúar félagsþjónustu eiga aðkomu að starfinu. Brýnt er að styrkja teymin og tryggja framtíð þeirra. Einungis þrjú af sex geðheilsuteymum Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins eru fjármögnuð til lengri tíma en óvissa ríkir um framtíð hinna. Þá er brýnt að skoða hvort hægt sé að tryggja aðkomu fulltrúa félagsþjónustu að starfi allra geðheilsuteyma. Slíkt samstarf myndi stuðla að betri samskiptum og samþættingu milli þjónustukerfa.
Jafna þarf aðgengi fólks að geðheilbrigðisþjónustu en það ræðst nú m.a. af efnahag, tegund geðvanda og búsetu. Flóttafólk, þeir sem ekki tala íslensku og aðrir sem standa félagslega verr að vígi eiga ekki greiðan aðgang að þjónustunni. Þá vantar úrræði og sérhæft starfsfólk sem sinnir geðheilbrigðisþjónustu fólks með einhverfu og annan geðrænan vanda, fólks með fjölþættan vanda, ungmenna og aldraða. Þessi upptalning er ekki tæmandi. Fjöldi grárra svæða hefur verið skilgreindur en illa gengur að fækka þeim, m.a. vegna óljósrar ábyrgðarskiptingar innan heilbrigðisþjónustunnar, milli ríkis og sveitarfélaga og ágreinings um hver skuli bera kostnað af viðeigandi úrræðum. Afleiðingarnar eru m.a. þær að fólk fær ekki alltaf viðeigandi þjónustu eða hún er ekki veitt á réttu þjónustustigi. Flæði í kerfinu raskast, erfitt getur reynst að útskrifa fólk í viðeigandi úrræði og það ílengist oft í dýrari úrræðum en þörf er á. Óljós verkaskipting dregur einnig úr skilvirkni og hefur þau áhrif að biðlistar lengjast. Þessi vandi kemur skýrt fram þar sem þörf er á sértækri geðþjónustu sem enginn telur sig eiga að veita. Dæmi eru um að sjúklingar bíði í dýrum úrræðum sem henta þeim illa árum saman. Hagsmunir sjúklinga ásamt hagkvæmnissjónarmiðum kalla á tafarlausar lausnir.
Notendur geðheilbrigðisþjónustu búa margir við stórskert aðgengi að þjónustunni. Biðlistar eru landlægir og eru sumir mældir í misserum og árum. Helst má skýra langa bið eftir þjónustu með skorti á sérhæfðu starfsfólki og viðeigandi úrræðum en einnig eru vísbendingar um að í kerfinu sé hvati til að vísa erfiðum málum frá og komast þannig hjá kostnaði. Löng bið eftir þjónustu getur aukið á geðvanda fólks og haft þær afleiðingar að verkefni heilbrigðisþjónustunnar verði flóknari, erfiðari og dýrari. Þörf er á heildstæðri greiningu á þjónustuþörf, mönnun og stöðu húsnæðismála. Þessi mál þarfnast fyrirhyggju og langtímahugsunar ef finna á lausnir sem eiga að duga.
Vöntun á geðhjúkrunarfræðingum stendur geðheilbrigðisþjónustu á Íslandi fyrir þrifum, einkum á Landspítala. Mikill skortur er einnig á geðlæknum. Samkvæmt óformlegu mati Landspítala vantar geðþjónustu spítalans a.m.k. 50 stöðugildi hjúkrunarfræðinga, tíu sérmenntaða geðhjúkrunarfræðinga og tíu geðlækna ásamt fleira fagfólki. Hluta skortsins má rekja til tilfærslu starfsfólks vegna uppbyggingar geðþjónustu á heilsugæslum. Breytingarnar eru í samræmi við stefnu stjórnvalda um afstofnanavæðingu en framkvæmdin hefur, þrátt fyrir að vera almennt til bóta, haft neikvæð áhrif á starfsemi geðþjónustu spítalans. Erfitt hefur verið að manna vaktalínur á sama tíma og spítalinn telur að verkefnum hafi ekki fækkað að ráði.
Ekki hefur verið boðið upp á reglulegt meistaranám í geðhjúkrun um árabil en haustið 2022 fer af stað ný námsleið á vegum Háskóla Íslands. Nokkuð langt er því í útskrift fyrstu geðhjúkrunarfræðinga þaðan. Þá hefur enginn geðlæknir útskrifast á Íslandi frá 2018 en nokkrir læknar eru í sérnámi í geðlækningum. Geðlæknaskortur er fyrirsjáanlegur næstu ár. Ríkisendurskoðun telur að heilbrigðisráðuneyti þurfi að huga betur að nýliðun og menntun fagfólks í þessum stéttum og gæta þess að starfsaðstæður og umhverfi fæli ekki fólk frá því að vinna á þessum vettvangi. Samhliða því þarf að skoða hvernig megi nýta krafta geðlækna betur m.a. með aukinni teymisvinnu, ráðgjafarþjónustu sjálfstætt starfandi lækna og eflingu annarra fagstétta sem sinna geðheilbrigði. Ríkisendurskoðun telur að landsráð um mönnun og menntun í heilbrigðisþjónustu sem skipað var í maí 2021 þurfi að skoða vel menntun og mönnun fagfólks í geðheilbrigðisþjónustu og skila raunhæfum tillögum þar að lútandi.
Helstu veikleikar í stjórnsýslu málaflokksins
Þrátt fyrir að verkaskipting heilbrigðis og félagsmálaráðuneytis (nú félags og vinnumarkaðsráðuneyti) virðist í grunninn skýr þegar kemur að þjónustu við fólk með geðrænan vanda hafa myndast grá svæði þar sem óljóst er hver beri ábyrgð á að veita tiltekna þjónustu og bera kostnað af veitingu hennar. Á þetta ekki síst við um aðstæður þar sem um langvinnan vanda er að ræða og þegar einstaklingar þurfa á úrræðum heilbrigðis og félagslega kerfisins að halda samtímis og þörf er á samhæfðari þjónustu, t.d. hjá börnum með fjölþættan vanda og fólk með heilabilun. Þetta er einn helsti veikleiki í stjórnsýslu málaflokksins. Vandinn er flestum kunnur en illa gengur að leysa hann.
Tryggja þarf betra samstarf heilbrigðis og félagsþjónustu svo markmið stjórnvalda um að geðfötluðum sé veitt samfelld þjónusta nái fram að ganga. Ríkisendurskoðun telur að skoða þurfi hvort rétt sé að formbinda skyldu stofnana og þjónustuveitenda í heilbrigðis og félagskerfinu til að vinna betur saman og tryggja skjólstæðingum samfellda og samhæfða þjónustu. Benda má á að ein aðgerðanna í aðgerðaáætluninni sem náði ekki fram að ganga laut að svipuðu markmiði. Mikilvægt er að umgjörð geðheilbrigðisþjónustu og þjónustu við geðfatlaða sé ávallt hugsuð út frá þverfaglegum sjónarmiðum, allt frá stefnumörkun til framkvæmdar. Í þessu sambandi má nefna að lög um heilbrigðisþjónustu fjalla ekki um samráð eða samstarf heilbrigðisstofnana við aðra þjónustuveitendur svo sem félagsþjónustu. Margir viðmælendur Ríkisendurskoðunar vöktu athygli á að skortur á samstarfi og samráði heilbrigðisstofnana og félagsþjónustu sé algengur, skaðlegur hagsmunum sjúklinga og kostnaðarsamur þar sem bestur árangur náist sé hugað að heilsu fólks og félagslegum þáttum í samhengi.
Einnig má benda á að annað stig heilbrigðisþjónustu er tiltölulega lítt skilgreint í lögum um heilbrigðisþjónustu. Þar starfa t.d. sjálfstætt starfandi geðlæknar og sálfræðingar. Fyrrnefndi hópurinn starfar án samnings við Sjúkratryggingar Íslands en almennt er um einyrkja að ræða sem eru í litlu samstarfi sín á milli og við önnur þjónustustig og heilbrigðisstéttir. Ekki hefur heldur náðst að semja við sálfræðinga um niðurgreidda sálfræðiþjónustu, líkt og Alþingi hefur samþykkt. Samningar eru þó í gildi um afmarkaða þjónustu gagnvart börnum. Aðgengi að annars stigs geðþjónustu á Íslandi er því skert, bæði vegna kostnaðar sem gerir hana illa aðgengilega efnaminna fólki og vegna langs biðtíma. Með betri samhæfingu þjónustustiganna þriggja, samræmdu sjúkraskrárkerfi og heildstæðari skilgreiningum á ferlum mætti auka samfellu í þjónustu og skilvirkni. Þannig gætu sjálfstætt starfandi sérfræðingar létt álagi á 1. og 3. stigs þjónustu og stuðlað að aukinni skilvirkni væru samningar við þá í gildi og hlutverk þeirra betur skilgreint.
Ríkisendurskoðun fékk athugasemdir um að heildarskipulag geðheilbrigðismála sé óskýrt og kerfið flókið fyrir notendur, aðstandendur þeirra og jafnvel starfsfólk geðþjónustu. Tengiliðir og málastjórar sem starfa þvert á þjónustustig og kerfi fyrir fólk með alvarlegan og/eða fjölþættan vanda gætu að einhverju leyti bætt þar úr og fylgt málum í rétta farvegi. Ríkisendurskoðun telur að skoða ætti hvort nýta megi hugmyndir og reynslu af málastjórakerfi samkvæmt lögum nr. 86/2021 um samþættingu þjónustu í þágu farsældar barna en einnig má benda á málastjórakerfi líkt og í framkvæmdaáætlun í málefnum fatlaðs fólks 2017–2021.
Kostnaður ríkissjóðs vegna geðheilbrigðismála
Hvað snýr að beinum kostnaði ríkissjóðs vegna geðheilbrigðismála lagði Ríkisendurskoðun áherslu á að taka saman kostnað við veitingu heilbrigðisþjónustu og kostnaðarþátttöku vegna geðlyfja en einnig kostnaðar vegna greiðslu lífeyris vegna geðraskana. Heilbrigðisráðuneyti áætlar að beinn kostnaður vegna geðheilbrigðismála verði 13,8 ma.kr. árið 2021 en beinn kostnaður árið 2020 var um 12,9 ma.kr. á verðlagi þess árs. Kostnaðarhlutdeild Sjúkratrygginga Íslands vegna geðlyfja var 2,3 ma.kr. árið 2020 og greiðslur Tryggingastofnunar ríkisins vegna örorku og endurhæfingarlífeyris þeirra sem voru óvinnufærir vegna geðraskana var 26,6 ma.kr. árið 2020. Á bak við þá fjárhæð voru tæplega 8.300 einstaklingar sem teljast óvinnufærir að hluta eða öllu leyti vegna geðraskana. Þetta eru 38% þeirra tæplega 22 þús. manns sem fengu slíkar greiðslur það ár. Rúmlega 4.800 lífeyrisþegar til viðbótar eru einnig með geðraskanir þótt þær séu ekki megin ástæða óvinnufærni.
Ljóst er að til mikils er að vinna með því að standa vel að geðheilbrigðismálum, ekki einungis vegna áhrifa geðraskana á lífsgæði þeirra sem glíma við þær og aðstandendur þeirra heldur er kostnaður samfélagsins vegna geðraskana mikill. Óskilvirkt og óhagkvæmt geðheilbrigðiskerfi leiðir af sér sóun tíma og fjármuna auk þess að hafa neikvæð áhrif á líðan og bata sjúklinga. Ríkisendurskoðun telur að með bættu skipulagi, betra samtali þjónustuaðila, styttri biðlistum, auknu aðgengi og langtímahugsun þegar kemur að geðheilbrigðismálum megi auka hagkvæmni, skilvirkni og árangur í málaflokknum til lengri tíma.
